在城市医疗集团和县域医共体管理上，《办法》强调，主要发挥地市级医院和县级医院以及代表区域医疗水平医院的牵头作用，加强中医医院建设，保留其独立法人地位。委局属（管）医院、高校附属医院、省直属医院应当与城市医疗集团形成高层次合作关系，不牵头管理城市医疗集团网格。三级医院、妇幼保健机构、公共卫生机构和康复、护理等慢性病医疗卫生机构可以跨网格提供服务。鼓励在同一城市或者县域内，不同医疗集团或者医共体间建立相互配合、有序竞争、科学发展的机制。建立牵头医院与成员单位间双向转诊通道与平台，形成全科与专科联动、签约医生与团队协同、医防有机融合的服务工作机制。

    针对专科联盟以及远程医疗协作网，《办法》强调，要根据患者跨区域就诊病种及技术需求情况，有针对性地统筹专科联盟建设。重点推进肿瘤、心血管、脑血管等学科，以及儿科、妇产科、麻醉科、病理科、精神科等短缺医疗资源的专科联盟建设，积极推进呼吸、重症医学、传染病等专科联盟建设。同时，结合区域全民健康信息平台建设，以委属（管）医院、高校附属医院、省直属医院和妇幼保健院等为主要牵头单位，重点发展面向边远、贫困地区的远程医疗协作网，完善省—地市—县—乡—村五级远程医疗服务网络。

    《办法》强调，建立医联体综合绩效考核与动态调整机制，每年对本辖区医联体建设有关情况进行绩效考核。考核结果作为医院评审评价、医学中心和区域医疗中心设置等的依据。

医联体建设划新重点

▶坚持政府主导，落实对医联体内各机构的财政投入责任。

▶对单一医疗机构的监管，要转变为对医联体和医共体的监管。

▶避免“无序竞争”“跑马圈地”，也鼓励相互配合、有序竞争。

▶突出“健康”这一主线，推动疾病预防、治疗、管理相结合。

▶通过“三医联动”，构建与医联体发展相匹配的外部治理体系。

    “《医疗联合体管理办法（试行）》，是医联体发展过程中一份重要的文件。”中国人民大学医改研究中心主任王虎峰说。

    在医联体数量不断增加的背景下，《办法》进一步明确了“医联体谁来建、如何建、如何联、如何考核等重点问题。对促进规范发展，特别是针对近期在疫情防控中出现的短板，从体制机制上补漏洞、强弱项，为各地医联体建设进一步明确了方向”。国家卫生健康委卫生发展研究中心副研究员赵锐说。

谁来建、如何建？  有了标准答案

    截至2019年年底，全国已组建城市医疗集团1408个，县域医疗共同体3346个，跨区域专科联盟3924个，面向边远贫困地区的远程医疗协作网3542个，另有7840家社会办医疗机构加入医联体。

    谁来建、如何建？这是医联体建设的一道基础题。但是在医联体建设初期，个别地方并没有找准路径。此次《办法》给出了标准答案。比如，重点推进城市医疗集团和县域医共体网格化管理，强调以政府规划为主，发挥地市、县级医院以及代表区域医疗水平医院的牵头作用；推进肿瘤、心血管、脑血管等重大疾病，以及儿科、麻醉科、病理科、精神科等短缺医疗资源的专科联盟建设；发展面向边远、贫困地区的远程医疗协作网，主要由国家级和省级医院牵头建设。

    王虎峰说，《办法》强调医联体建设中应当坚持政府主导，以及落实政府对医联体内各医疗机构的财政资金投入责任，维护和保障了基本医疗卫生事业的公益性，同时鼓励和监督公立医院承担其应有的社会责任。

    赵锐表示，《办法》用网格化管理指导“如何建”，要求按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，布局管理医联体。在城市，按照地缘、医疗资源、就医需求等因素，整合区域医疗资源组建紧密型医疗集团；在农村，以县级医院牵头组建县域医共体，推动县乡一体化、乡村一体化。以设区的地市和县域为单位，将服务区域按照医疗资源分布情况划分为若干个网格，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责。行业监管上，将传统的对单一医疗机构监管转变为对医联体和医共体的监管。

    赵锐举例，山东省日照市将所辖2区、2县划分为3个网格，交由市人民医院、市中医院等牵头的3个医联体负责，区域内医疗资源有效整合共享，医疗机构间分工协作关系逐步形成。江苏镇江、深圳罗湖、上海崇明、浙江湖州、海南三亚、广州番禺网格化组建城市医疗集团，浙江德清、福建尤溪、江苏常熟、山东无棣推进县域医共体建设，实现优质医疗资源下沉和区域内资源共享。

    值得关注的是，《办法》强调医联体建设要统筹区域医疗资源，避免“无序竞争”“跑马圈地”。同时，鼓励同一城市或县域内，不同医疗集团或医共体间建立相互配合、有序竞争、科学发展的机制，以此保障患者自主就医的选择权利。

靶向治疗  “防治不结合”

    当下，医联体的作用日渐凸显。第六次卫生服务调查数据显示，双向转诊患者中，46.9%为医联体内转诊，高于其他转诊方式。牵头医院指导基层开展新技术、新项目共计15656项，较2018年年末增长34.5%。牵头医院向基层派出专业技术和管理人才78万人次，较2018年年末增长28.0%。尤其是在应对新冠肺炎疫情过程中，各类医联体组织，特别是城市医疗集团和县域医共体发挥了重要的支撑作用。

    赵锐说，疫情中，各地依托医疗联合体构建基层网格化治理体系，通过发挥体制、专业、协同作用，将一个个社区和街道打造成严密、安全的“抗疫堡垒”，探索了一条以基层为重点，以医疗联合体为载体，全国人民联防联控、群防群控的新型卫生健康协同治理模式。王虎峰也表示，针对区域疫情有组织地进行防控，其效果是明显的。但是，他也坦言，仍然存在“防治结合”机制不健全等问题。因此，《办法》对推动医联体健康持续发展并在疫情防控常态化下发挥重要作用，具有很强的指导意义。

    王虎峰认为，《办法》更加强调医联体发挥在传染病疫情防控中的作用以及公共卫生方面的职能。具体表现为4个方面：一是加强医联体重大突发公共卫生事件处置能力，包括应急物资储备、应急演练等。二是提升重大疫情防控救治能力，强调加强呼吸、重症医学、传染病等专科联盟建设。三是加强医联体“防治结合”的作用，包括将公共卫生机构纳入医联体成员，鼓励传染病等专科医院纳入医联体网格管理，指导基层卫生机构落实公共卫生职能等，强调推进疾病三级预防和连续管理。四是进一步鼓励中医牵头组建医联体，强调在医联体建设中加强中西医协同，发挥中医“治未病”的优势。

    “《办法》强化以医联体为平台，医疗服务与公共卫生服务协同发展。” 赵锐说，围绕“以基层为重点、预防为主、防治结合”的方针原则，《办法》要求做实家庭医生签约服务，压实对签约对象健康状况及其危险因素动态掌握、及时上报等责任。

    “《办法》全文突出了‘健康’这条主线，强调推动疾病预防、治疗、管理相结合。”王虎峰说，医联体作为医疗卫生服务供给的重要组织形式，在宏观目标上要与健康中国建设的战略要求相一致，与新时期卫生健康工作方针相匹配，要将健康理念和预防因素纳入其中，在医联体平台上实现医防融合，进而推动区域居民健康水平的提升。

推动医联体  向紧密型发展

    如何让医联体既联体又联心，是此次《办法》着墨颇多的地方。

    赵锐分析认为，《办法》强调通过一体化管理，构建“联体”模式。具体来讲，在网格化组建医联体基础上，实现内部统一管理，医联体内实行人员岗位管理，编制“池”，逐步实现医联体内人员统一调配；财务统一管理、集中核算、统筹运营；基础建设、物资采购和设备配置统一管理；医学影像、检查检验等医疗资源共享，信息平台统一建设。如上海崇明、广州番禺医疗集团、浙江德清、福建尤溪等地的县域医共体已经实现了医联体紧密型合作，内部统一管理，医疗资源整合共享。

    只有建立医联体内利益共享机制，才能推动医联体成为“利益共同体”，调动医联体内各成员单位积极性。“《办法》希望通过完善运行机制，解决‘联心’问题。”赵锐说，《办法》也明确了医联体内医疗机构分工协作机制，可以进一步落实医疗机构功能定位。

    记者发现，《办法》中用单独一章强调对医联体的考核评估，凸显了医联体要落实落细的迫切性和重要性。王虎峰说，《办法》强调了在城市医疗集团和县域医共体中将公共卫生和居民健康改善情况纳入其中，作为重要的考核内容对医联体进行激励。同时，首次明确要对专科联盟和远程医疗协作网进行考核，主要关注技术辐射和居民健康提升两方面。“这些绩效考核的新精神，既是医联体建设的重要配套工程，又是促进医联体健康持续发展的重要手段。要以改革的精神、创新的手段，综合施策才能有力地推动医联体建设向纵深发展。”

    王虎峰说，《办法》中关于“医联体建设应当坚持医疗、医保、医药联动改革”的说法特别值得重视。他说，医联体建设作为医疗机构组织形式的重要变革，涉及外部治理体系变革与政策的调适，包括逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，需要通过“三医联动”来构建与医联体发展目标相匹配的外部治理体系，激发医联体发展的活力与动力。